Болезни костей

Болезни костей

Сайт о заболеваниях костей

Что означает рахит i

Рахит – полиэтиологическое заболевание обмена веществ, в основе которого лежит дисбаланс между потребностью детского организма в минеральных веществах (фосфоре, кальции и др.) и их транспортировкой и метаболизмом. Поскольку рахитом страдают в основном дети в возрасте от 2-х месяцев до 3-х лет, в педиатрии его часто называют «болезнью растущего организма». У детей старшего возраста и взрослых для обозначения подобного состояния используют термины остеомаляция и остеопороз. В России распространенность рахита (включая его легкие формы) составляет 54-66% среди доношенных детей раннего возраста и 80% - среди недоношенных. У большинства детей в 3-4-месяца имеются 2-3 не резко выраженных признака рахита, в связи с чем, некоторые педиатры предлагают рассматривать данное состояние как около физиологическое, пограничное (аналогично диатезу - аномалиям конституции), которое самостоятельно ликвидируется по мере взросления организма.

Классификация

По степени тяжести Согласно данной классификации, рахит бывает легким, средней тяжести и тяжелым.
  1. Легкая стадия заболевания характеризуется нарушениями со стороны функционирования центральной, а также вегетативной нервной систем, что проявляется тревожностью малыша, пугливостью, беспокойством, повышенным потоотделением, раздражительностью. К тому же страдают мышечная и костная системы: так, у ребенка диагностируется гипотония, тогда как края большого родничка приобретают податливость.
  2. Средняя тяжесть течения заболевания характеризуется более выраженными изменениями, происходящими в костной системе, а именно формированием теменных бугров, деформированием грудной клетки, гипотонией мышц, «лягушачьим животом».
  3. Тяжелое течение рахита на сегодняшний день практически не встречается. Проявляется тяжелая степень течения заболевания серьезными изменениями со стороны функционирования ЦНС: нарушением сна и аппетита, заторможенностью, а также отставанием в речевом развитии и двигательных навыках. Наблюдаются и изменения костной системы, которые имеют характер множественных деформаций (речь идет про размягчение костей основания черепа и западение переносицы, про «олимпийский» лоб и грубую деформацию грудной клетки, конечностей, а также костей таза). Кроме того, возможны переломы костей, причем как без смещения, так и с угловым смещением. Диагностируются выраженные изменения, происходящие в мышечной системе (например, нарушение статических функций). Существенно увеличиваются в размерах печень и селезенка, нарушается работа органов ЖКТ и дыхания, наблюдается анемия. Все это может привести к нарушению времени появления и порядка прорезывания зубов, к задержке развития статических и моторных функций (дети, больные тяжелой степенью рахита, не могут самостоятельно садиться, вставать и ходить).
Характер течения рахита Рахит может протекать остро или подостро, а может иметь рецидивирующее течение.
  1. Острое течение характеризуется быстрым нарастанием симптоматики, преобладанием процессов остеомаляции. Такой характер течения рахита диагностируется в основном на первом полугодии жизни, встречаясь в основном у недоношенных, часто болеющих, а также имеющих избыточную массу тела малышей.
  2. При подостром течении наблюдается медленное развитие болезни. Основными симптомами являются образующиеся лобные или теменные бугры, реберные «четки», «браслетки» и «нити жемчуга». А вот краниотабес при подостром течении не наблюдается. В зоне риска оказываются дети после шести месяцев, которые получали усиленное питание. Кроме того, часто такое течение характерно для детей, которые получили недостаточное количество витамина D именно в профилактических целях.
  3. Рецидивирующее течение характеризуется периодами улучшения состояния, которые, в свою очередь, сменяются обострениями течения рахита. Это может быть спровоцировано ранним прерыванием лечения, диагностированием сопутствующих заболеваний, а также нерациональным питание. Основной рентгенографический признак – это появление в области роста кости своеобразных полос окостенения, число которых полностью соответствует числу обострений.

Симптомы

Существует три варианта течения заболевания: кальцийпенический, фосфопенический, а также рахит, при котором не происходят изменения концентрации кальция и фосфора непосредственно в крови. Симптоматика кальцийпенического рахита
  • классические костные изменения с превалированием процессов остеомаляции,
  • тремор (или дрожание) рук,
  • нарушения сна,
  • беспричинное беспокойство,
  • срыгивания,
  • дисфункция кишечника,
  • повышенная потливость,
  • тахикардия (или увеличение частоты сокращений сердца),
  • белый дермографизм,
  • снижение в крови кальция и эритроцитов, что приводит к увеличению уровня паратиреоидного гормона,
  • уменьшение концентрации кальцитонина.
Симптоматика фосфопенического рахита
  • общая вялость,
  • выраженная мышечная гипотония,
  • слабость связочного аппарата,
  • увеличение живота,
  • признаки гиперплазии остеоидной ткани,
  • гипофосфатемия (или снижение уровня фосфатов непосредственно в крови),
  • гиперфосфатурия (увеличение содержания фосфатов в моче),
  • высокий уровень паратгормона, а также кальцитонина в сыворотке крови.
При рахите без выраженных изменений концентрации кальция и фосфора чаще всего не наблюдается отчетливых клинических изменений в работе нервной или мышечной систем. Для данной формы рахита характерно подострое течение, сопровождающееся образованием теменных и лобных бугров

Причины

Длительное время считалось, что в основе проявления рахита у детей лежит нехватка витамина D. Несомненно, это довольно частая причина рахита, но далеко не единственная. В широком смысле, заболевание вызвано несоответствием между повышенной потребностью молодого организма в солях кальция и фосфора и невозможностью обеспечения организмом их включения в обмен веществ. К частым причинам рахита у детей относят нехватку полноценного белка, цинка и магния, а также витамина А и витаминов группы В. Генетики уже практически сумели доказать, что рахит имеет наследственную предрасположенность. У детей до года рахит, возникающий вследствие нехватки солей кальция и фосфатов, может быть вызван следующими причинами:
  • Недоношенность, так как наиболее интенсивное поступление фосфора и кальция к плоду происходит в третьем триместре беременности;
  • Неправильное вскармливание;
  • Повышенная потребность организма в минералах;
  • Нарушение транспортировки кальция и фосфора в почках, ЖКТ, костях вследствие патологии этих органов или незрелости ферментных систем;
  • Плохая экология, вызывающая накопление в организме солей хрома, свинца, стронция и нехватку железа и магния;
  • Наследственная предрасположенность;
  • Эндокринные нарушения;
  • Дефицит витамина D. D-дефицитный рахит является наиболее частой формой заболевания. Развивается он при недостаточном поступлении в организм витамина D либо в результате нарушения его метаболизма в организме.
Собственно, главной функцией витамина D является регуляция процессов усвоения фосфора и кальция в кишечнике и отложения их в костную ткань. Часто нехватка витамина D вызвана следующими факторами: Недостаток солнечного света, под влиянием которого вырабатывается витамин в коже; Вегетарианство или позднее введение в рацион ребенка пищи животного происхождения; Отсутствие профилактики рахита; Частые заболевания ребенка.

Диагностика

Диагностика рахита не представляет особых трудностей. Прежде всего, ярко выражена клиническая картина заболевания. Начальный период, сопровождающийся неврологической симптоматикой, период разгара – костными деформациями, позволяют с большой вероятностью заподозрить рахитические изменения и своевременно обратиться к врачу педиатру. Для уточнения диагноза проводят биохимические лабораторные исследования на содержание кальция и фосфора в крови. Поликлинические исследования (лабораторные анализы):
  1. Фосфор.Для детей раннего возраста содержание уровня фосфора в крови в норме равняется приблизительно 1,3-2,3 ммоль/л. При рахите в начальной стадии  падает концентрация фосфора. (В тяжёлых случаях до 0,65 ммоль/л).
  2. Количество кальцияв крови в норме составляет  2,5-2,7 ммоль/л. Снижение цифр до 2.0 ммоль/л говорит о значительном недостатке кальция в организме.
  3. Щелочная фосфатаза –это специальный фермент, участвующий в обмене веществ. Одной из функций щелочной фосфатазы является перенос кальция и фосфора  из крови в костную ткань и обратно. Норма щелочной фосфатазы составляет до 200 ЕД/л. При рахите отмечается повышение количества этого фермента в крови.
 Рентгенологический метод показывает насколько деминерализирована костная ткань, и имеются ли деформации скелета. Первоначально костная ткань преимущественно состоит из органической матрицы, на которую постепенно откладываются соли кальция и фосфора. В норме на рентгене видна четкая структура кости (продольные балки и поперечные трабекулы). Чем больше минеральных веществ откладывается в костной ткани, тем более плотной она выглядит на рентгене. Патологические изменения наблюдаются как в плоских костях, так и в длинных трубчатых. При рахите происходит вымывание соответствующих солей кости. Кость становится непрочной, легко поддается деформации. Если процесс продолжается длительное время то на месте, где должен находиться кальций и фосфор  образуется  соединительная ткань, которая разрастается в поперечном направлении, преимущественно в зонах роста (на концах длинных трубчатых костей). Таким образом, на рентгеновских снимках можно отчетливо выявить такие клинические признаки как:
  1. Деформация рёбер и грудины
  2. «Рахитические чётки»
  3. «Рахитические браслеты»
  4. Рахитическое искривление ног
К рентгенологическому методу диагностики относится также компьютерная томография. Данные компьютерной томографии являются более точными и информативными по сравнению с обычными рентгенологическими снимками.

Лечение

Цели лечения рахита
  • Устранение дефицита витамина D.
  • Нормализация фосфорно-кальциевого обмена.
  • Ликвидация ацидоза.
  • Усиление процессов образования костной ткани.
  • Коррекция обменных нарушений.
Немедикаментозное лечение рахита

Рациональное питание при рахите

Оптимальным является грудное вскармливание, поскольку в женском молоке кальций и фосфор содержатся в оптимальном для всасывания соотношении. Для смешанного или искусственного вскармливания больных рахитом детей применяют адаптированные смеси, содержащие профилактические дозы витамина D (400 ME в 1 л) и комплекс других витаминов. Целесообразно использование кисломолочных смесей (НАН кисломолочный, АГУ-1 кисломолочный) в количестве 1/2-1/3 суточного объёма. Очень важно своевременное введение в рацион фруктовых и овощных соков, овощных отваров, желтка куриных яиц, творога, прикорма. В качестве первого прикорма настоятельно рекомендуют овощное пюре, которое вводится с 4-4,5 мес. Второй прикорм - каша на овощном отваре или с добавлением овощей и фруктов. С 5 мес целесообразно назначать печень в виде суфле, с 6-6,5 мес - мясной фарш. Контроль рациона ребёнка осуществляют с помощью регулярных (1-2 раза в нед) расчётов питания с последующей его коррекцией. Если ребёнок находится на грудном вскармливании, необходимо уделять внимание питанию матери. Содержание кальция в продуктах питания
Продукт, 100 г Содержание кальция, мг Продукт, 100 г Содержание кальция, мг
Молоко 120 Капуста 60
Сметана 100 Салат 83
Йогурт 120 Лук зелёный 60
Творог 150 Фасоль зелёная 40
Сыр (твёрдый) 600 Оливки зелёные 77
Сыр (плавленый) 300 Апельсины 35
Яйцо 55 Сушёные яблоки 45
Хлеб белый 30 Инжир 57
Хлеб чёрный 60 Курага 170
Рыба отварная 30 Изюм 56
Говядина 30 Миндаль 254
Рыба вяленая (с костями) 3000 Арахис 70
- - Кунжут 1150
 

Режим

Организация правильного режима дня ребёнка предусматривает достаточный отдых, устранение различных раздражителей (яркого света, шума и др.). Необходимо достаточное по времени (>2-3 ч ежедневно) пребывание на свежем воздухе, регулярное проветривание жилой комнаты.

Массаж и лечебная физкультура при рахите

Через 2 нед после начала медикаментозной терапии в комплексное лечение включают ЛФК и массаж в течение 1,5-2 мес, которые способствуют ускоренному восстановлению тонуса мышц и предупреждают нарушение осанки и развитие плоскостопия.

Бальнеотерапия

Применяют после окончания медикаментозного лечения. Хвойные ванны назначают легковозбудимым детям (рассчитывают 1 ч. л. жидкого экстракта на 10 л воды, температура 45 °С) ежедневно. Курс состоит из 10-15 процедур длительностью 8-10 мин. Солёные ванны рекомендуют вялым, малоподвижным детям, имеющим мышечную гипотонию (рассчитывают 2 ст. л. морской или поваренной соли на 10 л воды; курс состоит из 8-10 процедур по 3-5 мин). Отмечают интенсификацию обменных процессов, повышение потребления кислорода и выделения углекислого газа После ванны ребёнка омывают тёплой пресной водой. Курсы бальнеотерапии проводят 2-3 раза в год.

Медикаментозное лечение рахита

Назначают водный (аквадетрим) или масляный (вигантол) раствор холекальциферола в дозе 2500-5000 ME курсами 30-45 дней. Масляные растворы усваиваются хуже, их эффект менее продолжителен. При наличии у больных рахитом сопутствующих острых заболеваний (ОРВИ, пневмонии) приём витамина D следует приостановить на время лихорадки (обычно 2-3 дня). После нормализации температуры лечение должно быть продолжено. После окончания лечения назначают профилактический приём витамина D3 в дозе 200-400 ME с октября по апрель в течение 2-2,5 лет. У детей старше года можно использовать препараты рыбьего жира. Препараты витамина D назначают в сочетании с витаминами группы В (Вг В2, В6), С, А, Е. Особенно важна комбинация с витаминами В2 и С, так как при их дефиците эффекта от лечения витамином D может не быть. Для нормализации функции паращитовидных желёз и уменьшения выраженности вегетативных симптомов в комплексное лечение рахита включают препараты калия и магния (панангин*. аспаркам*) из расчёта 10 мг/кг массы тела в сут в течение 3-4 нед. Для стимуляции метаболических процессов, улучшения весо-ростовых показателей, устранения мышечной гипотонии назначают оротат калия по 10-20 мг/кг в сут, карнитин по 2-3 капли 1 раз в день в течение 1-3 мес. Детям, находящимся на естественном вскармливании, и недоношенным рекомендуют 2-3-недельные курсы препаратов кальция, доза которых зависит от возраста, тяжести костных и обменных нарушений. В табл. 11-6 представлено содержание кальция в различных препаратах. Для коррекции обмена фосфора используют кальция глицерофосфат или остеогенон* (178 мг кальция и 82 мг фосфора в одной таблетке) в течение 3-4 нед. Содержание кальция в различных препаратах
Препараты кальция Содержание кальция, мг/г соли
Карбонат кальция 400
Фосфат кальция трёхосновной 400
Фосфат кальция двухосновной ангидрат 290
Хлорид кальция 270
Фосфат кальция двухосновной дигидрат 230
Цитрат кальция 211
Глицерофосфат кальция 191
Лактат кальция 130
Глюконат кальция 90
Для улучшения всасывания солей кальция и фосфора в кишечнике применяют цитратную смесь (кислота лимонная 2,1 г; натрия цитрат 3,5 г; вода дистиллированная 100 мл) в течение 10-12 дней по 1 ч. л. 3 раза в день. Лимонная кислота способствует поддержанию кислой реакции в кишечнике, образует растворимый и легкоусваяемый комплекс цитрата кальция. Во время лечения витамином D периодически проводят пробу Сулковича, определяющую выделение кальция с мочой, а также оценивают содержание кальция в плазме крови для своевременного выявления гиперкальциемии.

Показания для госпитализации

Тяжёлые формы рахита, протекающие на неблагоприятном фоне (недоношенные дети, имеющие соматические заболевания в стадии декомпенсации), а также необходимость дифференциальной диагностики с рахитоподобными заболеваниями при неэффективности стандартной терапии.

Диспансеризация

Дети, перенёсшие рахит I степени, наблюдаются педиатром до 2 лет, а перенёсшие рахит II-III степени - в течение 3 лет. Все дети подлежат ежеквартальному осмотру. По показаниям педиатр может назначить биохимическое исследование крови (определение содержания кальция, фосфора и щелочной фосфатазы), денситометрию или рентгенографию костей, консультировать ребёнка у ортопеда, хирурга. Рахит не является противопоказанием для профилактических прививок. После окончания лечения витамином D ребёнок может быть вакцинирован.

Профилактика

Профилактика рахита начинается еще на стадии планирования малыша. Примерно на 27-28 неделе беременности плод активно накапливает витамин D (в печени, мышечной и жировой ткани). В это время будущая мама должна правильно питаться, регулярно посещать врача, ежедневно совершать прогулки на свежем воздухе, избегать переохлаждения и инфекционных заболеваний. В качестве профилактики врач назначит прием витамина D или поливитаминный комплекс для беременных. Профилактика рахита особенно важна для недоношенных деток, малышам, которые родились в холодный период года. В первые месяцы жизни важно больше гулять на свежем воздухе, чаще и подолгу бывать на солнце (лето, весна, но не в жару), развивать ребенка физически. Детям из группы риска хорошо давать в качестве профилактики рыбий жир (с 4 недель) и витамин D (кроме мая и летних месяцев), но делать это под контролем педиатра. Патология не опасна для ребенка, но при отсутствии своевременного лечения последствия рахита очень серьезны. Зачастую дети, перенесшие рахит, страдают кариесом молочных и постоянных зубов, у них наблюдается искривление ног и некоторое отставание в развитии. Из-за деформаций скелета может наблюдаться сколиоз, плоскостопие, деформация таза. В школьный период последствия рахита проявляются в виде близорукости, анемии, плохого иммунитета и болезненности (частые бронхиты и пневмонии). В более зрелом возрасте люди страдают от остеопороза.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты:
<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>